Suplementos en EII – Vivir con Crohn y Colitis ulcerosa

Como en cualquier otro caso, la suplementación para personas que viven con crohn o una colitis ulcerosa dependerá de dos cosas: 

  • De si existe un déficit o déficit potencial que demuestren las pruebas analíticas (ej. niveles de ferritina bajos)
  • O de si el suplemento en cuestión demuestra aportar algún beneficio a la persona con EII en algún caso concreto (Ej. probióticos en pouchitis/reservoritis)

Por lo que vamos a dividir la suplementación en base a ello.

SUPLEMENTACIÓN DE VITAMINAS Y MINERALES PARA PREVENIR O PALIAR DÉFICITS CAUSADOS POR LA EII

Los déficit de algunas vitaminas y minerales pueden ser frecuentes y dependerán de la zona afectada y de la extensión, siendo más frecuentes en personas con Enfermedad de Crohn por este motivo.

Los suplementos que se presentan a continuación habitualmente son controlados a nivel hospitalario y/o en las Unidades de EII, por lo que se indicarán desde éstas1:

Vitamina B12 o cianocobalamina

Se suplementa en afectaciones o resecciones amplias de íleon (<20cm). Deben controlarse sus niveles en caso de enfermedad ileal y suplementar si es necesario ya que se encuentra hasta en un 20% de personas con Crohn y podría contribuir al desarrollo de anemia megaloblástica si no se detecta2.

Vitamina B9 o folatos

Aunque la prevalencia del déficit de B9 es baja, similar a la de la población general3, sí se suplementará en caso de tratamiento a largo plazo con salazopirina o metotrexato.

Hierro

Sin duda es el déficit más habitual en EII debido, principalmente, a las pérdidas de hierro por sangrados y/o a que la propia inflamación de quienes tengan afectada la mucosa del intestino delgado no permita absorberlo bien y/o porque no se ingiera suficiente hierro con la dieta4. Un metaanálisis de 2014 que incluyó a más de 2000 pacientes mostró una prevalencia de anemia del 24%, siendo algo superior en pacientes con Crohn que con Colitis5. En caso de anemia ferropénica se recomienda:

  • Suplementación de hierro oral: en caso de anemia leve y ferropenia, si la EII está en remisión y hay buena tolerancia.
  • Suplementación de hierro intravenoso: si la hemoglobina está por debajo de 10g/dL, en EII activa o intolerancia al hierro oral4.

Calcio y vitamina D

En todo paciente que deba seguir tratamiento con esteroides sistémicos durante un periodo mínimo de 2-3 meses, para prevenir la pérdida de masa ósea asociada al tratamiento6.

Concretamente, el caso de la vitamina D3:

Es una vitamina/hormona imprescindible para el correcto funcionamiento del sistema inmunitario, al margen de su papel fundamental en el metabolismo óseo y participa en el mantenimiento de la integridad de la mucosa intestinal, previniendo infecciones bacterianas7. Idealmente debe controlarse y suplementarse en consecuencia. 

Su déficit se asocia con mayor riesgo de disminución de la densidad mineral ósea8, EII activa9 y de curso más agresivo, mayor riesgo de cirugía y hospitalizaciones10.

Unos buenos niveles se relacionan con mejor respuesta a tratamientos de la EII y menor pérdida de respuesta a algunas terapias biológicas (infliximab, adalimumab)11,12.

Por todo ello la recomendación es suplementar siempre en caso de detectar déficit13.

Cinc

También puede aparecer déficit de cinc en casos de diarrea grave, ostomías y enfermedad fistulizante con una prevalencia del 15% y, de hecho, se recomienda considerar su suplementación con diarreas de >300g/día7.

En casos y brotes más graves se controlan los niveles de magnesio en personas que recibirán ciclosporina intravenosa (su déficit en este supuesto aumenta el riesgo de crisis convulsivas) y los de potasio si aparece hipopotasemia en pacientes con afectación cólica extensa.

SUPLEMENTOS POTENCIALMENTE BENEFICIOSOS EN LAS EII

Omega-3

Una revisión de Cochrane que estudió el omega 3 (aceite de pescado) para el mantenimiento en remisión en EII concluía 

que hasta la fecha los datos sugerían que la suplementación diaria con omega-3 puediera ser eficaz para el mantenimiento de remisión en la enfermedad de Crohn pediátrica y adulta, aunque también dice que los datos son insuficientes para hacer una recomendación general14.

Sin embargo, otra revisión sistemática sugería que los ácidos grasos omega 3 probablemente no sean efectivos para el mantenimiento de la remisión en la EC; que parecen ser seguros, aunque pueden causar diarrea y síntomas del tracto gastrointestinal superior15.

Por lo que la última Guía ESPEN de nutrición clínica en EII no recomienda su suplementación para mantener la remisión en EII16.

Sin embargo y salvo intolerancia, podemos tener una dieta rica en omega 3 incluyendo los alimentos más ricos en él que son: el pescado azul, el aceite de lino (en crudo), las semillas de lino y de chía y las nueces.

Probióticos

Aunque hasta ahora la guía ECCO (European Crohn’s and Colitis Organization) consideraba la cepa E. coli Nissle 1917 (Mutaflor) tan efectiva como los aminosalicilatos para el mantenimiento de la remisión17, un estudio de 2021 ha descubierto que esta cepa posee actividad genotóxica y mutagénica en ratones18.

Por ahora probióticos como Lactobacillus reuteri o la mezcla VSL#3 (Vivomixx®), se pueden considerar útiles en pacientes con CU leve a moderada para la inducción a remisión, pero no otros probióticos19

Si bien la última guía clínica sobre el papel de los probióticos en el manejo de los trastornos gastrointestinales de la AGA (Asociación Americana de Gastroenterología) es más cauto y sólo aconseja VSL#3 en adultos y niños con reservoritis/pouchitis20.

Fibra prebiótica

Las guías ECCO no tienen indicaciones formales dada la escasa evidencia, sin embargo, consideran que muchas fibras tendrán un importante efecto sobre la microbiota intestinal y, por tanto, posiblemente sobre el mantenimiento de remisión en la EII, en algunos pacientes con CU. 

Otro estudio reciente sobre la suplementación con fibra que también afirma beneficio, y esto fue a través del uso descontrolado de una dieta ovovegetariana con más de 30 g de fibra por cada 2000 kcal en el que el mantenimiento de la remisión a un año fue del 92%16.

Los suplementos de fibra empleados para enriquecer la dieta fueron Plantago ovata / psyllium, inulina y fibra derivada de la cebada siendo bien tolerados y con buenos resultados frente a placebo.

Consejo dietético:

Contemplamos el uso de estos suplementos cuando no alcanzamos unos mínimos a través de la propia alimentación o cuando ciertas fibras sientan mal y, en cualquier caso, se debe valorar de forma individualizada.

Postbióticos

Los postbióticos son sustancias/metabolitos producidos por nuestra microbiota o por probióticos que poseen efectos metabólicos y/o inmunomoduladores beneficiosos en el huésped (nosotros). Uno de los de mayor importancia serían los ácidos grasos de cadena corta (AGCC), en especial el ácido butírico o butirato, con propiedades relacionadas con:

  • Nutrición del colonocito.
  • Disminución de la inflamación.
  • Favorece la absorción de agua (mejora diarrea).

Un estudio de 2019 estudió estos efectos concluyendo que estas terapias se centran en la supresión de la inflamación que caracteriza la EII y la restauración de las barreras intestinales y que la inmunonutrición es un tema poco estudiado que en el futuro podría aportar un mejor enfoque para reducir los daños intestinales en la EII21.

Aunque ya se comercializan cápsulas de butirato no se tiene evidencia suficiente para dar una recomendación general a las personas con EII, por lo que, aunque se pueden utilizar, parece más seguro garantizar un consumo suficiente de fibra para que nuestra microbiota tenga sustrato para fabricarlo por sí misma.

Glutamina

Aunque se considera que la glutamina reduce el estrés oxidativo y la producción de citoquinas (inflamatorias) no existe evidencia suficiente para recomendar su suplementación más allá de tener las necesidades proteicas cubiertas19.

  1. Cabré, E., & Gassull, M. A. (2001). Nutrition in inflammatory bowel disease: impact on disease and therapy. Current opinion in gastroenterology, 17(4), 342–349. https://doi.org/10.1097/00001574-200107000-00008
  2. Headstrom, P. D., Rulyak, S. J., & Lee, S. D. (2008). Prevalence of and risk factors for vitamin B(12) deficiency in patients with Crohn’s disease. Inflammatory bowel diseases, 14(2), 217–223. https://doi.org/10.1002/ibd.20282
  3. Vagianos, K., & Bernstein, C. N. (2012). Homocysteinemia and B vitamin status among adult patients with inflammatory bowel disease: a one-year prospective follow-up study. Inflammatory bowel diseases, 18(4), 718–724. https://doi.org/10.1002/ibd.21785
  4. Dignass, A. U., Gasche, C., Bettenworth, D., Birgegård, G., Danese, S., Gisbert, J. P., Gomollon, F., Iqbal, T., Katsanos, K., Koutroubakis, I., Magro, F., Savoye, G., Stein, J., Vavricka, S., & European Crohn’s and Colitis Organisation [ECCO] (2015). European consensus on the diagnosis and management of iron deficiency and anaemia in inflammatory bowel diseases. Journal of Crohn’s & colitis, 9(3), 211–222. https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jju009
  5. Filmann, N., Rey, J., Schneeweiss, S., Ardizzone, S., Bager, P., Bergamaschi, G., Koutroubakis, I., Lindgren, S., Morena, F., Moum, B., Vavricka, S. R., Schröder, O., Herrmann, E., & Blumenstein, I. (2014). Prevalence of anemia in inflammatory bowel diseases in european countries: a systematic review and individual patient data meta-analysis. Inflammatory bowel diseases, 20(5), 936–945. https://doi.org/10.1097/01.MIB.0000442728.74340.fd
  6. Bischoff, S. C., Escher, J., Hébuterne, X., Kłęk, S., Krznaric, Z., Schneider, S., Shamir, R., Stardelova, K., Wierdsma, N., Wiskin, A. E., & Forbes, A. (2020). ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in inflammatory bowel disease. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland), 39(3), 638. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2019.11.002
  7. Rossi, R. E., Whyand, T., Murray, C. D., Hamilton, M. I., Conte, D., & Caplin, M. E. (2016). The role of dietary supplements in inflammatory bowel disease: a systematic review. European journal of gastroenterology & hepatology, 28(12), 1357–1364. https://doi.org/10.1097/MEG.0000000000000728
  8. Abraham, B. P., Prasad, P., & Malaty, H. M. (2014). Vitamin D deficiency and corticosteroid use are risk factors for low bone mineral density in inflammatory bowel disease patients. Digestive diseases and sciences, 59(8), 1878–1884. https://doi.org/10.1007/s10620-014-3102-x
  9. Dumitrescu, G., Mihai, C., Dranga, M., & Prelipcean, C. C. (2014). Serum 25-hydroxyvitamin D concentration and inflammatory bowel disease characteristics in Romania. World journal of gastroenterology, 20(9), 2392–2396. https://doi.org/10.3748/wjg.v20.i9.2392
  10. Mouli, V. P., & Ananthakrishnan, A. N. (2014). Review article: vitamin D and inflammatory bowel diseases. Alimentary pharmacology & therapeutics, 39(2), 125–136. https://doi.org/10.1111/apt.12553
  11. Zator, Z. A., Cantu, S. M., Konijeti, G. G., Nguyen, D. D., Sauk, J., Yajnik, V., & Ananthakrishnan, A. N. (2014). Pretreatment 25-hydroxyvitamin D levels and durability of anti-tumor necrosis factor-α therapy in inflammatory bowel diseases. JPEN. Journal of parenteral and enteral nutrition, 38(3), 385–391. https://doi.org/10.1177/0148607113504002
  12. Wu, S., Liao, A. P., Xia, Y., Li, Y. C., Li, J. D., Sartor, R. B., & Sun, J. (2010). Vitamin D receptor negatively regulates bacterial-stimulated NF-kappaB activity in intestine. The American journal of pathology, 177(2), 686–697. https://doi.org/10.2353/ajpath.2010.090998
  13. Montoro, M; Bernal, V. (2017) Consecuencias nutricionales de las enfermedades digestivas (1ª Ed). Barcelona: Elsevier España, S.L.U.
  14. Turner, D., Zlotkin, S. H., Shah, P. S., & Griffiths, A. M. (2007). Omega 3 fatty acids (fish oil) for maintenance of remission in Crohn’s disease. The Cochrane database of systematic reviews, (2), CD006320. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006320.pub2
  15. Lev-Tzion, R., Griffiths, A. M., Leder, O., & Turner, D. (2014). Omega 3 fatty acids (fish oil) for maintenance of remission in Crohn’s disease. The Cochrane database of systematic reviews, (2), CD006320. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006320.pub4
  16. Bischoff, S. C., Escher, J., Hébuterne, X., Kłęk, S., Krznaric, Z., Schneider, S., Shamir, R., Stardelova, K., Wierdsma, N., Wiskin, A. E., & Forbes, A. (2020). ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in inflammatory bowel disease. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland), 39(3), 646. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2019.11.002
  17. Fujiya, M., Ueno, N., & Kohgo, Y. (2014). Probiotic treatments for induction and maintenance of remission in inflammatory bowel diseases: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical journal of gastroenterology, 7(1), 1–13. https://doi.org/10.1007/s12328-013-0440-8
  18. Nougayrède, J. P., Chagneau, C. V., Motta, J. P., Bossuet-Greif, N., Belloy, M., Taieb, F., Gratadoux, J. J., Thomas, M., Langella, P., & Oswald, E. (2021). A Toxic Friend: Genotoxic and Mutagenic Activity of the Probiotic Strain Escherichia coli Nissle 1917. mSphere, 6(4), e0062421. https://doi.org/10.1128/mSphere.00624-21
  19. Bischoff, S. C., Escher, J., Hébuterne, X., Kłęk, S., Krznaric, Z., Schneider, S., Shamir, R., Stardelova, K., Wierdsma, N., Wiskin, A. E., & Forbes, A. (2020). ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in inflammatory bowel disease. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland), 39(3), 639-640. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2019.11.002
  20. Preidis, G. A., Weizman, A. V., Kashyap, P. C., & Morgan, R. L. (2020). AGA Technical Review on the Role of Probiotics in the Management of Gastrointestinal Disorders. Gastroenterology, 159(2), 708–738.e4. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.05.060
  21. Russo, E., Giudici, F., Fiorindi, C., Ficari, F., Scaringi, S., & Amedei, A. (2019). Immunomodulating Activity and Therapeutic Effects of Short Chain Fatty Acids and Tryptophan Post-biotics in Inflammatory Bowel Disease. Frontiers in immunology, 10, 2754. https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.02754