Cirugía en la colitis ulcerosa: Preguntas frecuentes para pacientes
La cirugía en pacientes con colitis ulcerosa está disminuyendo en los últimos años debido a la aparición de los fármacos biológicos y el diagnóstico de la enfermedad en etapas más tempranas.
¿Cuándo hay que operar la colitis ulcerosa?
La cirugía no es necesaria en la mayoría de las personas con colitis ulcerosa, ya que muchos pacientes controlan la enfermedad con medicación. Sin embargo, en algunas situaciones la cirugía puede ser necesaria.
Las principales situaciones en las que se recomienda cirugía son:
Cuando el tratamiento no funciona
Es la causa más frecuente. Se plantea la cirugía cuando, a pesar de utilizar correctamente los tratamientos disponibles (corticoides, inmunomoduladores, fármacos biológicos y/o moléculas pequeñas), la inflamación sigue activa y los síntomas persisten.
Cuando aparece una complicación grave
En algunos casos la cirugía debe realizarse de forma urgente, especialmente si existe riesgo para la vida. Esto puede ocurrir en situaciones como:
- Hemorragia importante
- Perforación del colon
- Dilatación grave del colon (megacolon tóxico)
- Brote grave que no responde a tratamiento intensivo en el hospital
Cuando aparecen lesiones precancerosas o cáncer
Las personas con colitis ulcerosa de larga evolución tienen un mayor riesgo de desarrollar displasia (lesiones precancerosas) o cáncer colorrectal. Cuando estas lesiones no pueden tratarse por endoscopia o existe un riesgo elevado, la cirugía puede ser la opción más segura y recomendable.
Cuando la enfermedad afecta mucho a la calidad de vida
Muy rara vez, aunque no exista una urgencia médica, la cirugía puede mejorar de forma importante la vida del paciente si hay:
- Ingresos frecuentes
- Dependencia de corticoides
- Cansancio extremo
- Imposibilidad de hacer vida normal
¿La cirugía cura la colitis ulcerosa?
Depende de lo que se interprete como curativa. La colitis ulcerosa afecta al colon y al recto. Cuando se extirpa completamente el colon y el recto, la enfermedad desaparece porque se elimina el órgano donde se produce la inflamación. Sin embargo, es importante saber que, aunque la inflamación del colon y recto puede desaparecer, podrían aparecer problemas relacionados con la cirugía, sobre todo en caso de realizar un reservorio lo que se conoce como reservoritis o pouchitis.
¿Qué tipos de cirugía existen?
El tipo de cirugía depende de la situación clínica, de si la operación es urgente o programada, y de las preferencias del paciente. La más habitual consiste en quitar todo el colon y el recto, lo que se conoce como panproctocolectomía.
En ocasiones no se puede reconstruir el intestino y es necesario realizar una ostomía. La ostomía se realiza llevando un tramo del intestino delgado o del colon a la piel del abdomen para que las heces salgan a una bolsa externa (Figura 1).
Figura 1. Ileostomía conectada a bolsa.
En caso de que se considere necesaria, antes de la cirugía se seleccionará el lugar donde se va a realizar y se le explicará al paciente que la localización puede estar condicionada por los hallazgos durante la intervención.
El estoma es el orificio externo de la ostomía, tiene coloración rojiza y carece de terminaciones nerviosas por lo que no duele salvo que existan complicaciones.
Atendiendo a la presencia de ostomía o no la cirugía pueden ser:
Cirugía con ostomía (Figura 2)
- Puede ser temporal o definitiva
- La más frecuente es la ileostomía
- Las heces suelen ser líquidas
- Existen diferentes tipos: ileostomía, colostomía, yeyunostomía
Figura 2. Diferentes tipos de ostomías según el tramo de intestino que se une a la piel.
Ileostomía
- Se realiza cuando se exterioriza el íleon, que es la última parte del intestino delgado.
- Suele hacerse cuando se ha extirpado el colon o cuando es necesario dejarlo en reposo.
- Las heces suelen ser más líquidas o pastosas, y la salida es más frecuente.
Colostomía
- Se realiza cuando la abertura procede del colon o intestino grueso.
- Puede situarse en diferentes zonas:
- colostomía derecha (ascendente)
- colostomía transversa
- colostomía izquierda (descendente)
- Cuanto más cerca esté del final del colon, las heces suelen ser más formadas.
Yeyunostomía
- Es menos frecuente y se realiza en el yeyuno, una parte más proximal del intestino delgado.
- Las heces suelen ser muy líquidas y requiere un control muy cuidadoso de la hidratación.
Cirugía sin ostomía
- La evacuación de heces se realiza a través del ano.
- Las heces suelen ser líquidas.
- Las más frecuentes son la proctocolectomía con reservorio ileoanal y la colectomía con reservorio ileorrectal.
Protocolectomía con reservorio ileoanal
Es la cirugía reconstructiva más recomendada. Se extirpan el colon y el recto, y con el intestino delgado se crea una pequeña “bolsa” interna (reservorio) que se conecta al ano. Esto permite seguir evacuando por vía natural. En la Figura 3 se pueden observar los diferentes pasos para realizar un reservorio. Esta es la técnica más utilizada cuando se busca evitar una ileostomía permanente.
Puede afectar a la fertilidad femenina por las adherencias que puede ocasionar la cirugía a nivel de las trompas de Falopio.
Colectomía total con anastomosis ileorrectal
En casos seleccionados se conserva el recto y se une directamente el intestino delgado al recto. Se usa mucho menos y requiere controles endoscópicos posteriores porque el recto puede inflamarse y, por tanto, pueden surgir complicaciones.
Figura 3. Imagen de un reservorio y cómo se realiza.
(imagen adaptada de my.clevelandclinic)
¿Cuántas operaciones hacen falta?
En muchos pacientes la cirugía se realiza en dos o tres tiempos. Por ejemplo:
- Primer tiempo: Se retira el colon y se realiza una ileostomía temporal.
- Segundo tiempo: Se crea el reservorio.
- Tercer tiempo: Se cierra la ileostomía para volver a evacuar por el ano.
Este enfoque suele ser más seguro, sobre todo en brotes graves o en pacientes que están tomando corticoides.
¿Qué es la reservoritis?
La reservoritis (o pouchitis) es la inflamación del reservorio creado con el intestino delgado (Figura 3). Es la complicación más frecuente tras la cirugía con reservorio.
Los síntomas más habituales son:
- Aumento del número de deposiciones
- Urgencia
- Dolor abdominal o pélvico
- Fiebre
- Sangre ocasional
- Sensación de evacuación incompleta
Figura 3. Imagen de un reservorio y cómo se realiza.
(imagen adaptada de my.clevelandclinic)
¿Se puede prevenir la reservoritis?
No siempre puede prevenirse, pero sí existen medidas que ayudan a reducir el riesgo:
- Seguimiento médico: Es importante acudir a las revisiones programadas con digestivo y cirugía.
- Evitar antiinflamatorios no esteroideos: Medicamentos como ibuprofeno, dexketoprofeno o naproxeno pueden favorecer la inflamación en algunos pacientes.
- Probióticos: En algunos casos, determinados probióticos pueden ayudar a prevenir recaídas, especialmente tras episodios previos de reservoritis.
- Tratamiento precoz: Ante síntomas sugestivos, es importante consultar pronto para iniciar tratamiento, inicialmente antibióticos, pero hay pacientes que pueden necesitar biológicos o moléculas pequeñas.
¿Hace falta seguimiento después de la cirugía?
Sí, siempre. El seguimiento depende del tipo de cirugía.
Si hay reservorio
Se revisa:
- La función intestinal
- Signos de inflamación
- Calidad de vida
- Estado nutricional
En algunos casos se realizan endoscopias del reservorio
Si queda recto remanente
Los controles endoscópicos son especialmente importantes por el riesgo de inflamación, menos frecuentemente displasia o cáncer.
¿Qué aspectos nutricionales debo cuidar?
La nutrición es clave antes y después de la cirugía.
Antes de la cirugía
Es importante llegar en el mejor estado nutricional posible y, en lo posible, evitar el uso de corticoides. Se valoran:
- Peso
- Masa muscular
- Albúmina
- Anemia
- Déficit de hierro, vitamina B12, folato y vitamina D
Hay diferentes opciones de soporte nutricional:
- Nutrición oral: dieta adaptada mediante asesoramiento experto y suplementos nutricionales si es necesario.
- Nutrición enteral: alimentación con fórmulas completas que usa el intestino, puede ser por boca o mediante sonda, y se realiza cuando la desnutrición es grave
- Nutrición parenteral: se administra directamente por vena, sin usar el aparato digestivo, cuando no es posible o es insuficiente la nutrición enteral
Habitualmente, previamente a la intervención se iniciará dieta líquida y se realizará una preparación intestinal similar a la que se realiza durante las colonoscopias.
Después de la cirugía
Tras una ostomía o un reservorio puede haber:
- Más pérdidas de líquidos
- Pérdida de sales minerales
- Deposiciones más frecuentes
Por ello es importante:
- Hidratación: Beber suficiente agua y, en algunos casos, soluciones con sales.
- Dieta progresiva: Alimentación por boca lo antes posible. Inicialmente dieta baja en residuos y posteriormente reintroducción gradual.
- Vigilar alimentos que aumenten las deposiciones, como por ejemplo café, alcohol, comidas muy grasas o picantes.
- Control de déficits: Se monitorizan hierro, vitamina B12, ácido fólico y vitamina D.
1. Kotze PG, et al. New insights on the surgical management of ulcerative colitis in the 21st century. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022 Jul;7(7):679-688. doi: 10.1016/S2468-1253(22)00001-2.
2. Spinelli A, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Ulcerative Colitis: Surgical Treatment. J Crohns Colitis. 2022 Feb 23;16(2):179-189. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjab177.
3. Holubar SD, et al. Prepared on behalf of the Clinical Practice Guidelines Committee of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Surgical Management of Ulcerative Colitis. Dis Colon Rectum. 2021 Jul 1;64(7):783-804. doi: 10.1097/DCR.0000000000002037.
4. https://educainflamatoria.com/cirugia-y-enfermedad-inflamatoria-intestinal/
